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Melany Designs - Order Form

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Sent locally: 088 021 6713733

Name: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Physical Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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E-Mail Address: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Telephone No: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Items Ordered: (Description, Short code & Price)

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CREDIT CARD DETAILS:

Name of Card Holder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Type of Card (Visa/Master Etc.) . . . . . . . . . . . . . . .

Number of Card . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Expiry Date . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CVV (last 3 digit number on back) . . . . . . . . . . . . .

Signature . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .